手术技巧：经鼻内镜切除后颅填塞腹侧脑膜瘤

悬崖峭壁、岩上斜北区及枕大孔北区脑表皮刺毛切除绝技治疗法不方便较大；尽管显微技绝技的发展，不小的改善了这些北区域脑表皮刺毛绝技后的预后，但仍陷于着较高的遇害率和颚骨骼肌机能紊乱。经咽内镜不断扩大入北路在治疗法微底中的的运用，为后微头腹侧脑表皮刺毛的治疗法带来了新的星空。

近期，巴西圣弗朗西斯科大学颚骨骼肌外科 André博士等，结合自身运用经咽内镜治疗法后微头腹侧脑表皮刺毛的方面和文献回顾，在 Neurosurgery Clinics of North America 时尚杂志上，介绍了经咽内镜动切除绝技后微头脑表皮刺毛时的切除绝技技能及须同样的彼此之间关事宜。

切除绝技适应该证和禁忌证

切除绝技同一时间段须综合连续性评论病症现状，病症表现形式及绝技者的能力方面。严格挑选出有用的引发率，是经咽内镜动切除绝技后微头腹侧脑表皮刺毛成功的关键因素。

1. 适应该证

有病症的后微头脑表皮刺毛都是切除绝技的指证；无病症连续性巨大和摄影机学随访过后发育的也须切除绝技治疗法。当坐落于后微头腹侧，特别是在是远处中的线处时，简单不断扩大经咽内镜入北路动切除绝技。远处中的线、神经向后歪斜及微颚骨骼肌向侧方歪斜，是施行腹侧入北路动切除绝技的最佳条件。

所示 1. 后微头切除绝技入北路示意所示。经啄木鸟悬崖峭壁入北路对沾染后微头腹侧脑表皮刺毛优势突出

（1）悬崖峭壁脑表皮刺毛

悬崖峭壁脑表皮刺毛举例来说坐落于中的线，使 V 颚骨骼肌向内侧和左侧歪斜；VI 颚骨骼肌向内侧和左侧歪斜；VII、VIII、IX、X、XI 颚骨骼肌向左侧歪斜；XII 颚骨骼肌向左侧和下方歪斜；神经向左侧拉起。

（2）岩上斜北区脑表皮刺毛

岩上斜北区脑表皮刺毛举例来说部坐落于岩上斜裂，并拉起一处一个组织。使 V、VII、VIII、IX、X、XI 颚骨骼肌向左侧歪斜；VI 颚骨骼肌向同一时间段端歪斜；神经向左侧和同一时间段端歪斜。由于岩上斜北区脑表皮刺毛不常起源于偏中的线臀部，经咽内镜入北路有时没法实质上动切除绝技，须联合其他切除绝技入北路。

（3）枕大孔北区脑表皮刺毛

枕大孔北区脑表皮刺毛可统称微型和颚骨骼肌纤维微型；颚骨骼肌纤维微型起源于枕大孔北区下方，因此微颚骨骼肌和椎淋巴不常被拉起到的上亦然。微型可以起源于枕大孔北区的任何臀部，并伴有不同在结构上的歪斜。

起源于枕大孔北区同一时间段缘的微型简单经咽内镜入北路动切除绝技。它们的起源坐落于舌下颚骨骼肌和枕大孔的同一时间段端，使微颚骨骼肌向左侧或内侧歪斜。但是，向头部发育时，不简单经咽内镜入北路，因为切除绝技动切除绝技 C1 同一时间段弓和 C2 齿状肩，引发微颈准确度受影响。

（4）颈上端淋巴孔北区脑表皮刺毛

颈上端淋巴孔北区的脑表皮刺毛因起源于内侧，使颈上端淋巴孔北区的微颚骨骼肌向左侧歪斜；VI 颚骨骼肌向上歪斜。只有个别向同一时间段端发育的，才能经咽内镜动切除绝技。

2. 禁忌证

病症存在致使中的风，没法耐受经常性的；脑表皮刺毛举例来说坐落于硬脑表皮内侧；衣若无肾脏在结构上；经啄木鸟入北路没法显露验尸；缺少门类工作团队的维持平衡；缺失附加的切除绝技电子元件和需用。

切除绝技技能和迭代

1. 绝技同一时间段准备好

（1）摄影机学评量

绝技同一时间段进行时摄影机学检查，可以提供者的验尸学个人信息，使绝技者制定最佳的切除绝技拟议。绝技同一时间段的摄影机学检查应该最主要，对脑表皮刺毛一处颚骨和软一个组织评论的 CT 和 MRI。

（2）的举例来说

考虑到的举例来说，对判断的发育作法和与一处颚骨骼肌肾脏的父子关系至关关键因素连续性，可数据分析绝技中的或许巧遇的不方便。

T1 减弱基因序列是考虑到脑表皮刺毛举例来说最佳的摄影机学方法。尽管，MRI 必需提供者亦然好的软一个组织验尸，考虑到是不是存在钙化、颚骨板增生及彼此之间关颚骨连续性在结构上的验尸，仍须 CT 的辅助。经不常可见举例来说颚骨板增生，另外，CT 对颚骨连续性在结构上的评量，为切除绝技连接线的选由此而来和颚骨动切除绝技素质提供者依据。

（3）肾脏验尸

肾脏显影可以评论肾脏与的父子关系；确实是不是存在衣若无肾脏，的供血淋巴及引流上端淋巴。

绝技同一时间段须确实是非衣若无肾脏，便于安全性的动切除绝技。肾脏陡峭或许是已经冲刷肾脏外表皮的示意，如果该淋巴没法牺牲，则无法多达致的全切。肾脏显影可以表明衣若无淋巴的侧支循环和病症对种系统下行试验的耐受素质，暂时是不是可以牺牲衣若无淋巴。

如果后微头的脑表皮刺毛远处任何一个上端淋巴刁肾脏时，须进行时上端淋巴显像。绝技同一时间段如果彼此之间关上端淋巴刁肾脏下行，绝技中的似乎可以牺牲该节段上端淋巴刁肾脏。

所示 2. MRI 示悬崖峭壁脑表皮刺毛抗拒神经，由于衣若无右侧椎淋巴，不断扩大经咽入北路为切除绝技禁忌证

（4）微颚骨骼肌验尸

的举例来说臀部暂时了微颚骨骼肌的歪斜朝著。MRI（稳态自由运动所显像和稳态收集较慢显像）必需明了的评论微颚骨骼肌的验尸。

（5）脑积水

后微头脑表皮刺毛可以造成梗阻连续性脑积水。腹膜突出扩张和微内压突出升高的病症，动切除绝技同一时间段，须暂时连续性或永久连续性肾脏分流。这些病症在绝技同一时间段进行时肾脏分流，有助于切除绝技中的的动切除绝技和预防绝技后肾脏导的引发。

（6）咽正对面刁的评论

一旦暂时进行时经咽内镜入北路切除绝技时，须进行时咽正对面刁在结构上的评论。咽正对面刁和微底薄层 CT 对切除绝技范本有关键因素连续性意义。

（7）电子元件和需用

充分的切除绝技需用是进行时经咽内镜动切除绝技悬崖峭壁和后微头脑表皮刺毛的同一时间段提，如果缺失附加的需用，确实视为切除绝技禁忌症。

绝技中的须才会的切除绝技需用最主要：

高画质的内镜（0 度和 45 度）、视频电子元件、内镜双亦然电凝镊、微型钻、除去需用、超声更是机内、解毒材料。

2. 病症

病症由此而来仰卧位，投拉高 30 度，头部屈曲，头伸并靠拢绝技者。

经咽内镜入北路动切除绝技后微头脑表皮刺毛时，才会运用于颚骨骼肌电生理出现异常。不常规要出现异常 VI 颚骨骼肌，运动所诱发电位和锥体感诱发电位。其他颚骨骼肌的出现异常依据的臀部和较小暂时。

绝技同一时间段用浸有 1：1000 肾上腺素的脑棉片移去膀胱 10 分钟；咽中的隔用混有 1:100000 肾上腺素的利多卡因浸润。

3. 切除绝技入北路

经咽内镜至后微头使用经悬崖峭壁入北路。由啄木鸟颚骨锥体后部和枕颚骨同一时间段部组成的悬崖峭壁可以统称上、中的、下三大多：上段的有理数为啄木鸟刁，由啄木鸟颚骨锥体和腰头构成；中的段主要由枕颚骨组成，坐落于岩上斜裂下侧连线的纸片；下段由枕颚骨的尾侧构成。

经悬崖峭壁中的上 2/3 到多达后微头时，须敞开啄木鸟刁；如果要经悬崖峭壁下段到多达后微头，亦然少须动切除绝技啄木鸟趾部。悬崖峭壁的微内中的上 2/3 毗连桥脑。微举例来说份在悬崖峭壁中的下交界处向咽部肩起，前部毗连咽咽顶部。颞颚骨岩前部构成的岩上斜裂为悬崖峭壁中的上段的界线。举例来说上端淋巴射影坐落于悬崖峭壁上端的硬脑表皮之间，与腰头和啄木鸟刁的后壁父子关系密切；与岩上下刁的内侧、海绵刁前部及锯齿状刁、硬表皮外上端淋巴射影的前部彼此之间互动。

4. 切除绝技迭代

用同一时间段咽中的隔逐步形成圆锥，制做双侧硬软颚骨表皮褶；动切除绝技大大多咽中的隔软颚骨和颚骨连续性在结构上，保存 L-型软颚骨维持平衡咽尾部和咽尖；吊起硬表皮褶，寻找双侧啄木鸟刁开口；制做啄木鸟咽音淋巴供血的咽中的隔硬表皮褶以备中期微底改建运用于；旋转硬表皮褶，使其置于后咽道或颔刁内；不断扩大切割啄木鸟刁同一时间段壁，磨钻磨除啄木鸟颚骨的啄木鸟趾部；精心除去其余部分于悬崖峭壁北区的刁硬表皮，沾染悬崖峭壁颚骨板。

这些迭代须 2 名绝技者在双侧咽内同时操作方法需用，带蒂一个组织褶的制做有助于中期微底肥大的改建；保存边上咽中的隔硬表皮，可避开咽中的隔穿孔。

根据的表现形式，可以在次新对切除绝技连接线进行时小型化，带蒂一个组织褶的制做须根据微底肥大较小和圆锥形而定。

（1）经悬崖峭壁入北路

悬崖峭壁颚骨板沾染后，用磨钻和嘴巴颚骨钳动切除绝技颚骨板，动切除绝技素质须根据的较小及前面暂时，但须同样绝不胜过以下两者之间：

纸片：腰底；下面：枕大孔；内侧：颈内淋巴、舌下颚骨骼肌管、枕髁。

首先切割硬表皮的外层，沾染举例来说上端淋巴射影。举例来说上端淋巴射影的并发症通过刺破并没法安全性的解毒，但可以通过解毒材料的抗拒解毒。巨大的可以肩破硬表皮，抗拒上端淋巴射影在结构上，但如果截面积不是很大或上端淋巴射影未实质上致使，不常引发迅猛的并发症。

VI 颚骨骼肌硬表皮内段不常坐落于此处，绝技中的在内侧操作方法时须特别同样，确实进行时颚骨骼肌出现异常；

在悬崖峭壁中的上段敞开硬脑表皮中间层时，须同样勿损伤举例来说淋巴。一旦硬表皮中间层敞开后，即使均匀分布的并发症也要用双亦然解毒，不久用 0 度内镜考虑到下列在结构上：椎淋巴、举例来说淋巴及其分支、神经皮质同一时间段下淋巴、神经皮质上淋巴、神经后淋巴、硬表皮内 III-VI 颚骨骼肌的大石桥、神经、锥体。角度看内镜的运用于，还可以辨识下列在结构上：神经皮质桥脑角、VII-XII 颚骨骼肌、腰头北区域。

所有验尸在结构上考虑到后，开始小心的动切除绝技。为了绝技野的明了，须前提膀胱和啄木鸟刁内实质上解毒，预防镜头被污染源。频繁的灌洗和更是必需维持绝技野明了。

动切除绝技时运用于的显微切除绝技应该当如下：辨识与正不常脑一个组织的两者之间；用显微切除绝技剪和超声更是机内进行时刺毛内动切除绝技；沿一处进行时除去，保存蛛网表皮界面。

（2）微底改建

微底硬脑表皮的改建比较不方便，具锥体操作方法过程如下：

如果肥大较大，首选可作腹部胆固醇封堵，不久用动脉移植若无或硬表皮催化材料其余部分；最后用带啄木鸟咽音淋巴的一个组织褶其余部分这些移植若无，胶原皂的运用于有助于预防移植若无和带蒂褶歪斜；带蒂褶表面先其余部分一层明皂海绵；在置有移植若无的边上咽内塞入硅橡皂管，有助于上皮细胞的先生；移去纱布作为维持平衡；腰大池引流不作为不常规运用于；广谱抗生素运用于 10 天或较短；

5. 切除绝技技绝技的先前

翼管颚骨骼肌是考虑到颈内淋巴破裂孔段的关键因素连续性标志；颚骨骼肌导航可以为了让考虑到颚骨动切除绝技的两者之间，特别是在是啄木鸟刁气化不良及先次切除绝技病症；在进行时悬崖峭壁下端北区域操作方法同一时间段，须对咽正对面颈内淋巴段精心评论；在进行时悬崖峭壁右脑颚骨板磨除时，建议在悬崖峭壁正对面保存薄层颚骨板，以保护颈内淋巴；在敞开硬脑表皮之同一时间段，须动切除绝技足够的颚骨板，以便能多达致充分的硬表皮内沾染；以前确认 VI 颚骨骼肌，对安全性敞开硬脑表皮及动切除绝技至关关键因素连续性。

微底改建时须考虑到悬崖峭壁的角度看，当悬崖峭壁的角度看过大时，咽中的隔褶有或许没法实质上其余部分微底肥大的前部；后微头微底多层改建很有必要；后微头脑表皮刺毛彼此之间关连续性脑积水须在动切除绝技同一时间段进行时处理事件。

中的风

中的风可以按致使素质统称轻度和致使中的风；按引发的时间段统称以前和要到样貌中的风。

轻度中的风仅仅引发遇害，对病症的穷困影响很小，可以采由此而来偏向治疗法后起色。致使中的风很强较高的致残率和遇害率；微内中的风最主要损伤神经、微颚骨骼肌、肾脏及上端淋巴刁。

肾脏导可直接造成病症，或易感细菌感染及通过气微的占位效应该造成病症。绝技中的因涉及到多条关键因素连续性肾脏，致并发症的可能性减低。不类似的肾脏最主要：啄木鸟咽音淋巴、颔淋巴及其分支；颈内淋巴；举例来说淋巴、椎淋巴及其分支；微底上端淋巴刁。

以前中的风主要是肾脏导、绝技北区并发症、脑损伤及颚骨骼肌损伤；要到样貌中的风最主要细菌感染、并发症、牙龈和感染。

绝技后管理机构

绝技后的恢复不亦然少与绝技中的操作方法彼此之间关，绝技后的管理机构也很关键因素连续性。广谱抗生素应该在绝技中的给予，绝技后过后 10 天；10-14 天时拔出膀胱纱布移去若无；观察是非肾脏导的引发；用 0.9% 的生理盐水灌洗膀胱。

类似于引发率

引发率 1：

女连续性，50 岁，因过后连续性不快 4 同月，头微 MRI 断定微内占位连续性肿瘤。查锥体无阳连续性锥体征，头微 CT 和 MRI 表明：坐落于硬表皮内，加速突出，举例来说坐落于悬崖峭壁中的段；抗拒神经腹侧，侧腹膜轻度扩张。

所示 3. A：绝技同一时间段矢状位 T1 减弱基因序列；B：绝技同一时间段水平位 T2 基因序列；C：绝技后马上矢状位 T1 基因序列；D：绝技后马上水平位 T2 压脂基因序列

经悬崖峭壁内镜入北路及微底改建动切除绝技；绝技中的见衣若无左侧 VI 颚骨骼肌，致颚骨骼肌牵拉过度；最后多达近全切，左侧下内侧打散大多。绝技后病症 VI 颚骨骼肌麻痹，肾脏导；先次行微底改建和腹膜小肠分流。

所示 4. 绝技中的所示像。A：悬崖峭壁颚骨板磨除后沾染后微头硬脑表皮；B：的尾部可见神经和椎举例来说淋巴；C：刺毛内诱发后，向左侧吊转；D：用双侧咽中的隔褶补强微底。（注解：Bas，举例来说淋巴；VI 颚骨骼肌，外展颚骨骼肌；ICA，颈内淋巴；Tu，；vert，椎淋巴）

引发率 2：

女连续性，60 岁，因共济失调 3 同月就诊。摄影机学检查断定，后微头占位连续性肿瘤。锥体查无阳连续性锥体征。头微 CT 和 MRI 表明，硬表皮内悬崖峭壁中的段突出加速的。神经腹侧致使，腹膜轻度扩张。

所示 5. A：绝技同一时间段矢状位 T1 减弱基因序列；B：绝技同一时间段水平位 T1 减弱基因序列；C：沾染后微头硬表皮内在结构上；D：左侧微底下内侧打散一个组织。（注解：AICA，神经皮质下同一时间段淋巴；bas，举例来说淋巴；VI 颚骨骼肌，外展颚骨骼肌；Tu，；vert，椎淋巴）

经悬崖峭壁内镜动切除绝技，多达近全切，前部少量打散；绝技后无颚骨骼肌机能紊乱，但病症在 2 周后因肺炎继发心肌梗塞遇害。

引发率 3：

女连续性，63 岁，因间断连续性不快和轻度认知障碍 1 年就诊。锥体查无突出阳连续性锥体征，头微 CT 和 MRI 表明，硬表皮内悬崖峭壁中的上段并向腰头发育的突出加速肿瘤，使神经腹侧突出致使。

所示 6. A：绝技同一时间段矢状位 T1 减弱基因序列；B：绝技同一时间段上端位 T1 减弱基因序列；C：肾上腺歪斜；D：尾部及沾染左侧 VI 颚骨骼肌；E：绝技后矢状位 T1 减弱基因序列；F：绝技后水平位 T1 减弱基因序列。（注解：PG，肾上腺）

经悬崖峭壁内镜入北路动切除绝技，绝技中的为必需第二大素质的动切除绝技腰尾部，须牵拉肾上腺；最后多达次全切，在上端仍有打散；绝技后无颚骨骼肌机能紊乱，中期出现永久连续性的肾上腺机能低下，须激素替代治疗法。

经咽内镜入北路的优势及亦然低

经咽内镜入北路第二大的优势在于，能通过悬崖峭壁入北路动切除绝技后微头腹侧，并避开动切除绝技神经一个组织，减缓了微颚骨骼肌损伤的或许。该入北路下可以前压制脑表皮刺毛的供血淋巴，减少绝技中的并发症。另外，该入北路动切除绝技大多颚骨板和硬脑表皮，可使多达 Simpson I 级动切除绝技。

尽管，内镜切除绝技没法提供者 3-D 切除绝技视野，但可以提供者近视野，及多个朝著的视野。

内镜亦然少须陡峭的切除绝技连接线，切除绝技视野一处有关键因素连续性颚骨骼肌肾脏，切除绝技引发并发症的可能性减低，仍有或许引发肾脏导和颚骨骼肌损伤的或许。

经咽内镜第二大的弱点是，对动切除绝技微底内侧的极小，补强较大硬表皮和微颚骨肥大有不方便，引发肾脏导的或许连续性很大。

总结

悬崖峭壁、岩上斜北区及枕大孔北区脑表皮刺毛仍是切除绝技治疗法很强挑战连续性的病症；

目同一时间段，经咽内镜动切除绝技后微头腹侧脑表皮刺毛技绝技没法推广运用的原因，与经咽内镜治疗法该臀部的认识水平极小，切除绝技指征严格，动切除绝技及微底改建不方便有关。

动切除绝技后微头腹侧脑表皮刺毛第二大的挑战还是切除绝技入北路选由此而来的情况，精心评论摄影机验尸学，病症临床现状及绝技者方面，可范本选由此而来有用的切除绝技入北路。

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