划重点：休克的液体管理机构

心肺部过后的气体管理，从表征到床旁心肺部是病患病征常见的、严重威胁生命的循环衰竭基本概念，有时候才可要通过补结合物用药来增大心输出幅度，以充分利用手脚的锂才可求。国际Guide力荐在心肺部现代才可予以务实的气体过后发展。在这样的背景下，晶格结合物仅限于平衡点盐结合物被力荐为预备队用药的气体。然而，现有尚属可应用于确实审核心输出幅度与炼灌入彼此间平衡点亲密关系的单个表征举例来说或生化举例来说。而且，对于已经接纳了过后发展用药的病征，可应用于他的学生终止气体过后发展的脏器流体力学举例来说及确保范围也并未恰当。任何气体，都确实把它看成药品来对待，ICU医生确实理解它们的药效学及本品人体内流体力学特开放性，还要在补结合物前考虑产妇究竟很难耐受该药品。为何要给产妇无菌？从表征到床旁心肺部是一种危及生命的急开放性循环衰竭，它影响着三分之一的ICU产妇(Sakr et al. 2006; Cecconi et al. 2014)。它与肝脏基本功能所共享的锂输送(DO2)和手脚锂才可求彼此间的不平衡点有关。DO2的下定南义为锂含幅度和心输出幅度(CO)的乘积，而巨噬细胞缺锂的原因是四组织锂才可求成比例DO2，或巨噬细胞利用O2妨碍。而巨噬细胞利用锂妨碍则是在脓毒症相关多肝脏基本功能损伤里面(Singer 2017)因巨噬细胞内基本功能妨碍(Brealey et al. 2002)或巨噬内皮细胞通路下调归因于。一项归入了1600多名ICU病征的关于多巴胺或血清素肾上腺素应用于逆转心肺部的大型科学研究声称，ICU心肺部病征里面绝大多数(62%)是感染开放性心肺部，而心源开放性心肺部占总16%，低血发电幅度开放性心肺部占总16%，其它原因引来的分布开放性心肺部占总4%，相对少见的梗阻开放性心肺部占总2%。在ICU的心肺部病征里面，补结合物是心肺部现代忽视脏器流体力学稳定的常用关键用药措施(Myburgh and Mythen 2013; Rhodes et al. 2017)。差不多200年在此之后，Thomas Latta医生在给《特罗斯季亚涅齐》新闻周刊编缉的号外里面首次描述了把气体过后发展系统设计应用于心肺部用药（Latta 1832）。他应用气体过后发展系统设计用药的第一例病征是一位老年女开放性病征，反复多次推注类似脂肪酸林格氏结合物的气体，并检视病征的诊断叠加。第一次推注后未检视到任何值得注意的功效，但经过多次推注之后（＞2.8擢为气体幅度）“病征的恶性肿瘤再一就有值得注意好转，原来凸起的鼻子、下陷的臀部、苍冷的松弛等类似死亡的恶性肿瘤，开始稳定下来并洋溢着光彩；桡肺部壁颤动值得注意有力。” 在1831年起先，对心肺部病征予以补结合物用药后，并在床旁检视到产妇的诊断缓解或许是充分而且是更加有意南义的！但仅仅，对于脏器流体力学断断续续ICU病征来说，要缓解其预后，优化气体管理才是关键因素，因为血发电幅度不足和血发电幅度过多对病征都是危害的（Cecconi et al. 2014）。何时开始补结合物？气体用药的启动变异和确保范围虽然已有一致意见确信在心肺部现代才可要开展务实的气体过后发展（Rhodes et al. 2017），但是对于已接纳气体过后发展用药的病征，尚属可应用于他的学生诊断医生终止气体过后发展的脏器流体力学举例来说及确保范围（(Hjortrup et al.2016; Rhodes et al. 2017）。而且，现有也不存在可应用于确实审核心基本功能叠加与DO2彼此间、外周炼灌入与锂才可求彼此间平衡点亲密关系的单个表征举例来说或生化举例来说。当然，给病征补结合物使其心输出幅度(CO)增大，从而增大DO2，这或许是充分的。CO是肝脏基本功能（Otto Frank 和 Ernest Starling在100很久以前检视到的）和脊柱回流基本功能（基于Guyton的脊柱发电幅度肺部弹开放性回缩力、使脊柱；大的发电幅度、脊柱顺应开放性和脊柱系统阻力彼此间的亲密关系）彼此间的表征关键作用力的因变幅度。这样的话，只有在心基本功能还未大幅提高Frank-Starling直线的平台期，补结合物才也许增大CO。而仅仅，在Frank-Starling直线平台期这一点上，甚至在大幅提高平台期在此之后，予以脊柱补结合物而CO却未见增大，那补结合物则可能是徒劳的，甚至是危害的。然而，在诊断管理工作里面，在确定肝脏基本功能所处在Frank-Starling直线的具置是更加复杂的，同时ICU病征的气体底物开放性审核即便如此有着下一场开放性（Monnet et al. 2016）。通过给病征开展完全机械控制、潮气幅度＞8ml/kg的通气，而引来的肺部壁测灌入周期性的波动已被成功的验证是可以得出论证病征的气体底物开放性的（Monnet et al. 2016）。可是，大多数ICU病征都在接纳肝保护开放性通气或者在一定程度上保持自主痉挛活动（McConville and Kress 2012; Esteban et al. 2013; Mahjoub et al. 2014），使得病征胸内灌入的叠加既不固定也不相对于，反过来说，这些高效率举例来说是不可靠的（Monnet et al. 2016）。在日常管理工作里面，大多数ICU医生有时候都把低血发电幅度看成早先补结合物的床旁举例来说，而把平均肺部壁灌入看成同意究竟之后补结合物的表征目的（Cecconi et al. 2015）。确信低血灌入就等于心肺部的说法是有误导开放性的。事实上，把平均肺部壁灌入稳定下来到低于按计划目的值比如说意味著心肺部已得到忽视，比如说，低于Guide预下定南义的平均肺部壁灌入阈值也比如说声称就存在心肺部（Cecconi et al. 2014）。感到遗憾的是，在原本过后发展的ICU病征里面，手脚血灌入的叠加与肝脏每搏输出幅度彼此间的表征相关开放性变得极不微弱，密切相关感染开放性心肺部过后（Dufour et al. 2011; Pierrakos et al. 2012; Lakhal et al. 2013）。因此，对于每个病征来说，平均肺部壁灌入的目的确实是概念化的，并结合血脂肪酸水平、结合脊柱血锂饱和度、以及脊柱-肺部壁氢气分灌入差来开展审核（Cecconi et al. 2014）。最后，在无菌过程里面，对右横膈膜；大灌入和胸腔；大灌入叠加开展审核，可以作为他的学生全面性无菌的确保限值。事实上，尽管静态举例来说在得出论证气体底物开放性各个方面并不可靠，但在补结合物后横膈膜；大灌入的不断增大则声称心基本功能已处于Frank-Starling直线的平台大多。如何开展补结合物？气体的药效学和药代流体力学确实把所有的气体都看成本品来对待，因此，在补结合物在此之后，ICU医生就确实审核病征究竟很难耐受补结合物用药。感到遗憾的是，床边体格检查、胸片、里面心脊柱灌入和尿幅度等(密切相关脓毒症病征)对气体底物开放性得出论证及他的学生气体用药的可靠开放性是更加可用的（见表1）。30ml/kg的现代气体过后发展已被同意作为感染开放性心肺部用药的第一步（Rhodes et al. 2017）。一各个方面，大幅度的初始气体承受或许适合于急开放性低血发电幅度的稳定下来；另一各个方面，幅度身定做的补结合物幅度可以防止心肺部忽视之后的肝脏过承受（Hjortrup et al. 2016）。应用于他的学生补结合物用药来忽视脏器流体力学断断续续现代作法其所仅限于分次补结合物法及床旁的审核实验，目的就是在于审核病征对前承受的依赖开放性。反复开展气体阻碍实验；说明配置正如Guide所力荐，在大幅度无菌在此之后，予以300至500毫擢为的气体静滴20至30分钟（Rhodes et al. 2017），审核病征的气体底物开放性。近期的一项针对术后病征的科学研究声称，开展有效的气体阻碍实验所才可最大者气体发电幅度为4毫擢为/千克，无菌时间最多5分钟（Aya et al. 2015）。原则上来讲，气体阻碍实验可以避免或减低避免的无菌。然而，它对脏器流体力学的影响才就会通过测幅度CO的叠加来审核。近期，对于诊断检查不能恰当病症的心肺部病征，力荐ICU医生把肝脏核磁共振造影快速审核作为审核心肺部类型的预备队来开展，哪怕是稍经军事训练，医生就可以独立完成（Cecconi et al. 2014; Finfer et al. 2018）。尽管测幅度CO或其替代标的脏器流体力学来开展更多，过后检测肝脏基本功能还远超不能被确信是脏器流体力学断断续续ICU病征的标准检测（Cecconi et al. 2015）（见表2）。因此，气体阻碍实验的结果在脏器流体力学的底物开放性(有底物者/无底物者)各个方面多半是不恰当的，从而就会避免额外的并且多半是作废的气体无菌（Cecconi et al. 2015）。近期，一些科学研究通过对每搏输出幅度的现代叠加或快速无菌最大者剂幅度的气体开展气体阻碍实验所得到的高效率举例来说来审核病征对气体阻碍的底物开放性（Marik 2015）。另一各个方面，气体阻碍的气体幅度(ml/kg)也就会影响病征对测试浮现底物的比率（Aya et al. 2015）。在诊断实践管理工作里面，现有并未开展气体阻碍实验的标准作法可用（Messina et al. 2017; Toscani et al. 2017）。即便如此期许有来得多的科学研究来对不尽相同亚四组（气体的类型、剂幅度、无菌飞行速度和底物开放性）的气体阻碍实验开展审核（Aya et al. 2017; Toscani et al. 2017; Bennett et al. 2018）。最后，在一些文献里面提到了几种脏器流体力学实验作法，在开展气体阻碍在此之后，通过增大脊柱回流来审核右横膈膜的前承受依赖开放性。其里面一种作法就是相反抬腿实验，该配置是把臀部降低的同时抬低下肢，也就是将产妇的从半卧位改为腿部和臀部处于水平位，同时把双下肢抬低到45°的位置（Monnet and Teboul 2015）。该作法可以从下肢发电幅度肺部里面往肝脏回输约300ml的血发电幅度；若此时心输出幅度增大差不多10-15%就可以可靠地反映病征的发电幅度底物开放性。感到遗憾的是，低臀部的臀部精神上、颅内灌入擢为温、浅镇静和腹内灌入擢为温等因素可能就会受到限制相反抬腿实验的可靠开放性。心肺部的危重病病征该予以哪种气体？对于心肺部病征来说，理想的气体化学物质应尽可能与巨噬细胞外结合物相似，以大力支持巨噬细胞人体内，避免肝脏基本功能妨碍的牵涉到，并可增大肺部内发电幅度，还可以随着时间的推移而过后，以优化心输出幅度。感到遗憾的是并未理想的气体存在，现有可选取的气体约略分成：晶格，凝胶，和血制品。后者几乎未更加说明的止痛，仅限于精神上产妇浮现心肺部和出血开放性心肺部，将之外本综述里面予争辩（Stensballe et al. 2017）。凝胶由催化反应都是由，可在肺部内相隔数天内，增大血红素渗透灌入，减低对来得多气体的才可求。尽管该模型有着理论上的占总优势，但随后在脓毒症病征里面开展的科学研究对这一观点重申了下一场，在脓毒症过程里面，糖萼和内皮通透开放性的改变可能避免凝胶催化反应的外溢（Brunkhorst et al. 2008），从而抵消了它的主要占总优势。凝胶又可全面性分成半合成凝胶和钙。前者仅限于羟乙基淀粉、右旋糖酐和化学物，并也已被断定为作废的（Annane et al. 2013）或者是给危重产妇带来不好的预后，增大肾损伤的安全性（Myburgh et al. 2012; Perner et al. 2012）。因此，确实坚持在心肺部病征里面应应用于半合成凝胶。钙的关键作用仍存争议。虽然理论上钙有着抗炎抗病毒的关键作用（Vincent 2009），同时由于其表面近似于负电荷和肺部内皮的糖萼相互关键作用，被确信在肺部内的相隔时间来得长（Vincent 2009），但它在危重产妇里面的关键作用仍不恰当（Finfer et al. 2004; Caironi et al. 2014）。钙的应应用于与平均肺部壁灌入的缓解有关，并才可要无菌的气体发电幅度较小，但死亡的相对安全性与无菌晶格结合物相似（Caironi et al. 2014）。SAFE科学研究里面的预下定南义亚四组新见到，对精神上开放性中风病征应避免应应用于钙。有关钙的争论仍在之后，而在心肺部病征里面应应用于钙的另一个来得确保的指征则是心绞痛（Salerno et al. 2013）。气体用药的另一种结合物是晶格结合物，它由水和介质都是由。表征盐水是最早应用于人体的晶格结合物。其缺点是氯化物分子量低，渗透灌入低，可避免肾毒开放性和低氯开放性酸里面毒的牵涉到（Yunos et al. 2015）。之后又面市了几种平衡点盐结合物，如：脂肪酸林格氏结合物(Hartman结合物)、草酸林格氏结合物和PlasmaLyte。这几种结合物的氯化物分子量正常，渗透灌入偏低（280-294），用脂肪酸或醋酸作为缓冲对，以保持气体的电里面开放性。近期撰写的两项随机科学研究，审核了平衡点结合物与表征盐水的关键作用。即SPLIT实验，在4家ICU里面开展，%-两四组彼此间均无值得注意占总优势（Young et al. 2015）。SMART实验是一项单里面心科学研究（在杂货店医学里面心的5个ICU内开展），也得到了比如说的结果，应应用于平衡点结合物和表征盐水在死亡率或肾损伤各个方面均无区别（Semler et al. 2018）。同时SMART实验还见到，应应用于PlasmaLyte气体四组的病征在非脾脏替代用药月份、以及脾脏并发症和死亡率的整体结果里面有显著开放性区别（Semler et al. 2018）。除此以外实验都是随机分四组的，结果均为阴开放性，这也可能是因为两四组病征的无菌幅度相对较小归因于（无菌幅度的里面位数小于2擢为）。尽管还缺少恰当的确实，但平衡点结合物有着理论上的占总优势，与应用表征盐水相比，在大幅度无菌后，平衡点结合物不存在低氯开放性酸里面毒的安全性。因此，平衡点结合物可能是心肺部病征补结合物用药的预备队最佳选择。论证气体是心肺部病征过后发展用药的重要都是由大多。补结合物用药正在牵涉到改变，从大幅度补结合物改向了来得有针对开放性和概念化的补结合物。我们确实把气体看成一种本品来对待，在补结合物在此之后确实开展前承受依赖开放性审核，并对病征的前承受依赖开放性/CO底物开放性开展过后审核。予以补结合物用药的同时，其所及时对心肺部的诊断和人体内黄疸开展检测。尽管缺少恰当的确实，平衡点晶格结合物仍是适合心肺部病征的最佳气体，确实被彻底避免应应用于半合成凝胶。